FORMULARIO DE REGISTRACION PARA EL 2021-2022

REQUISITOS OBLIGATORIOS DE REGISTRO / RESIDENCIA

Las aplicaciones están disponibles para descargar desde nuestro sitio web www.teaneckschools.org o se pueden recoger en la Oficina Central de Registro de la Junta de Educación de Teaneck, ubicada en el 651 de Teaneck Road. El horario de oficina de registro varía según la época del año, llame al (201) 833-5512 para confirmar el horario.

El Horario Regular de la Oficina de Registro es el siguiente Lunes a Viernes 9:00 a.m. – 3:30 p.m.
(La oficina permanecerá cerrada para el almuerzo desde las 12:00 p.m. hasta la 1:00 p.m.)

Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos de residencia o registro, comuníquese con la Sra. Rose Antinori, Registradora al (201) 833-5512 o por correo electrónico a prekregistration@teaneckschools.org.

Todas las solicitudes deben devolverse con lo siguiente:

(Todos los documentos deben estar traducidos oficialmente al inglés.)

A. Solicitud Completa

B. Certificado de Nacimiento Original (El pasaporte se puede utilizar para establecer la fecha oficial de nacimiento si el certificado de nacimiento no está disponible).

C. Registro de Vacunas. La ley del estado de Nueva Jersey prohíbe que los estudiantes ingresen a la escuela sin un Registro de vacunas. La documentación debe tener el nombre legal del estudiante.

D. Forma Fisica

E. Prueba de Residencia – Consulte la página siguiente para obtener una lista de comprobantes de residencia aceptables.

F. Documentos de Custodia - si es aplicable G. Solicitud de almuerzo gratis o reducido

TENGA EN CUENTA: El completar este formulario no garantiza que su hijo/a sea colocado/a en nuestro programa pre-escolar.

SOLO SE ACEPTARAN SOLICITUDES COMPLETAS CON TODOS LOS REQUISITOS PRESENTES

Las solicitudes completas se pueden dejar en la Oficina de Registro Central de la Junta de Educación de

Teaneck ubicada en el 651 de Teaneck Road o enviar por correo electrónico SOLAMENTE a

PREKREGISTRATION@TEANECKSCHOOLS.ORG.

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PRUEBAS DE RESIDENCIA ACEPTADAS

OPCIÓN 1: SI USTED ES DUEÑO DE CASA

1. Por favor provea una copia de su cuenta actualizada de impuestos de la propiedad, la tarjeta de tasación de impuestos o una copia de su título de propiedad.

Y

2. Una cuenta reciente de utilidades (ej. PSE&G, compañía de agua, cable, cuenta de teléfono).

OPCIÓN 2: SI USTED ALQUILA

1. Por favor provea una copia actualizada de su arrendamiento, esta debe incluir el nombre del padre o guardián.

Y

2. Una cuenta reciente de utilidades (ej. PSE&G, compañía de agua, cable, cuenta de teléfono).

OPCIÓN 3: SI USTED ALQUILA Y NO TIENE UN CONTRATO DE ARRENDAMIENTO

1. Usted debe pedirle al propietario que complete la forma Declaración Jurada del Propietario. El dueño de la propiedad debe firmar la forma y certificarla con un notario público.

Y

2. El dueño debe proveer una copia actualizada de los impuestos de la propiedad, la tarjeta de tasación de impuestos o una copia del título de la propiedad.

Y

3. Una copia de su (Padre/Guardián) cuenta más reciente de utilidades (ej. PSE&G, compañía de agua, cable, cuenta de teléfono).

OPCIÓN 4: SI ES UNA CASA PRIVADA Y USTED NO PAGA ALQUILER

1. Usted debe pedirle al propietario que complete la forma Declaración Jurada del Propietario. El dueño de la propiedad debe firmar la forma y certificarla con un notario público. Usted no necesita revelar información de la cantidad que paga de renta en la forma.

Y

2. El dueño debe proveer una copia actualizada de los impuestos de la propiedad, la tarjeta de tasación de impuestos o una copia del título de la propiedad.

Y

3. El padre/guardián debe proveer una copia de una cuenta de utilidades reciente (ej. PSE&G, compañía de agua, cable, cuenta de teléfono) u otra cuenta que muestre una dirección de Teaneck.

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RECOLECCIÓN DE ETNICIDAD Y RAZA

De acuerdo a los Estándares Federales requeridos [Vea 1997 Estándares, 62 FR 58789 (30 de octubre, 1997)] es requerido que las instituciones educativas colecten datos raciales y étnicos de la siguiente forma:

ETNICIDAD

¿Hispano/Latino? (Si o No)

Hispano o Latino se refiere a una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, suramericano o centroamericano u otra cultura hispana sin importar la raza. El término “origen hispano” puede ser usado además de “Hispano/Latino o Latino.”

RAZA

Por favor seleccione una o más razas de los siguientes cinco grupos raciales:

(1) Indio Americano o nativo de Alaska. Una persona que tiene lazos de origen con los habitantes originales de América del Norte o América del Sur (incluyendo América Central) y mantiene una afiliación tribal o un apego comunitario.

(2) Asiático. Una persona que tiene lazos de origen con los habitantes originales del Lejano Oriente, Sureste de Asia, o el subcontinente indio incluyendo, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Paquistán, las Islas de Filipinas, Tailandia y Vietnam.

(3) Africano- americano. Una persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los grupos raciales de África.

(4) Nativo de Hawái u Otro Habitante de las Islas del Pacífico. Una persona que tiene lazos de origen con los habitantes originales de Hawái, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico.

(5) Blanco. Una persona que tiene lazos de origen con los habitantes originales de Europa, el Medio Este o el Norte de África.

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PRE-ESCOLAR PARA EL 2021-2022

IDENTIFICACIÓN de SKYWARD:
	¿El estudiante ha estado alguna vez inscrito en el sistema escolar de Teaneck?
SI	No
	504

SA
		
FECHA DE REGISTRO:
	¿El estudiante ha estado inscrito alguna vez en un sistema escolar de Nueva Jersey?
Yes	No
	
HL

CD
		
REGISTRADOR(A):
	
SE PK:
	
Evaluación Solicitada:
	
G
		
CODIGO DE ENTRADA:
	
IEP:
	
Evaluación Solicitada:
	
NH
		
CODIGO DE RED (ELEM/MS):
			
DSR
		
	LA PARTE INFERIOR DEL PAQUETE DEBE SER COMPLETADO POR EL PADRE/GUARDIÁN INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

LA PORCIÓN SUPERIOR SERÁ COMPLETADA POR EL PERSONAL DE LAS ESCUELAS PÚBLICAS DE TEANECK

El niño/a debe tener 3 o 4 años el 1 de octubre del 2021 o antes para reunir los requisitos del programa pre-escolar.

TENGA EN CUENTA: Finalización de este formulario no garantiza que su hijo/a será colocado en nuestro Programa Pre-escolar.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

(Como aparece en el certificado de nacimiento)
	APELLIDO DEL ESTUDIANTE
	SEGUNDO NOMBRE
	GENERO

M	F
	GRADO PARA EL AÑO ESCOLAR 21-22
	
DIRECCIÓN DE CASA DEL ESTUDIANTE
	CIUDAD
	ESTADO
	CODIGO POSTAL
	
STUDENT’S MAILING ADDRESS (if different from home address)
	CIUDAD
	ESTADO
	CODIGO POSTAL
	
NOMBRE DEL PADRE/GUARDIÁN
	NÚMERO PRIMARIO/DE CASA (numero de contacto preferido para notificaciones de la escuela)
	
PERSONA QUE INSCRIBE AL ESTUDIANTE
	NUMERO DE TELEFONO
	RELACIÓN CON EL/LA ESTUDIANTE
	
De acuerdo con los estandares federales requeridos [Ver normas de 1997, 62 FR 58789 (30 Octubre, 1997)], las instituciones educativas deben recopilar datos raciales y étnicos de la siguiente manera:

Etnicidad (debe marcar uno)	☐ Hispano	☐ No Hispano

Race (debe marcar uno) ☐ Blanco	☐ Negro/Afroamericano	☐ Amer Indio/Nat deAlaska ☐ Asiatico	☐ Hawaiiano/Isleño del Pacifico
	
FECHA DE NACIMIENTO
	EDAD
	CIUDAD DE NACIMIENTO
	FECHA DE NACIMIENTO
	PAÍS DE NACIMIENTO
	
Primera fecha de ingreso a una escuela de EE.UU: (si el/la estudiante nació fuera de los EE.UU.)
	¿Idioma hablado por el niño/a?
	¿Idioma nativo hablado por el/la niño/a?
	¿Idioma del hogar?
	¿El estudiante asistió a una clase de ESL en la escuela anterior?

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FAMILIA 1 INFORMACIÓN – PADRE/GUARDIÁN VIVIENDO EN LA MISMA RESIDENCIA

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Padre/Guardián #1 – Relación con el estudiante: Madre
			Padre
		Guardián legal
		Padre adoptivo

		
Emancipado

Apellido
	Primer Nombre
	Segundo Nombre
	Título
	
Dirección de Residencia
	
Teléfono Primario/Casa
	Celular/Teléfono alternativo
	Dirección de correo electrónico
	
Empleador
	Teléfono del trabajo	Extensión
	
		Vive con el estudiante
		Da permiso para acceder internet

	
			
Padre/Guardián #2 – Relación con el estudiante: Madre
			Padre
		Guardián legal
		Padre adoptivo

Padrastro
			DCP&P
				
Apellido
		Primer Nombre
		Segundo Nombre
	Título
	
Dirección de Residencia
		
Teléfono Primario/Casa
	Celular/Teléfono alternativo
	Dirección de correo electrónico
	
Empleador
	Teléfono del trabajo	Extensión
	
			Vive con el estudiante
			Da permiso para acceder internet

FAMILIA 2 INFORMACIÓN – SI EL PADRE/GUARDIÁN VIVE SEPARADO

Padre/Guardián #1 – Relación con el estudiante: Madre
		Padre
		Guardián legal
		Padre adoptivo
	
		DCP&P
	
Apellido
	Primer Nombre
		Segundo Nombre
	Título

Dirección de Residencia

Teléfono Primario/Casa
	Celular/Teléfono alternativo
	Dirección de correo electrónico
	
Empleador
	Teléfono del trabajo	Extensión
	
		Correo adicional
		Contacto no permitido
		Permiso para acceder internet
		Recibir reporte de notas en papel

Recibir notificaciones en correo electrónico/teléfono

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Por favor enumere a los hermanos/as que asisten actualmente a PK/KG en las Escuelas Públicas de Teaneck.

Nombre del hermano/a
	
Grade
	
Edad
	Ed. Spec
	
Escuela en la queAsiste

					

Por favor enumere hermanos que esten solicitando actualmente al programa pre-escolar.
Nombre del hermano/a
	Genero
	Edad
	Grado al que seAplica

				

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Primer Contacto
	
Nombre	Numero de Telefono	Relacion
	
Segundo Contacto
	
Nombre	Numero de Telefono	Relacion
	
Tercer Contacto
	
Nombre	Numero de Telefono	Relacion

Certifico que la información proporcionada en este registro es precisa y verdad a mi leal saber y entender. Entiendo que es mi responsabilidad informar al programa pre-escolar de mi hijo/a si me mudo o si tengo otros cambios en las circunstancias que podrían afectar la inscripción o ubicación de mi hijo/a. Entiendo que al participar en el programa pre-escolar, el aprendizaje el el desarrollo de mi hijo/a serán evaluados y monitoreados para apoyar un mayor crecimiento.

Firma de Padre/Guardián _______________________________________	Fecha _______________

LA FINALIZACIÓN DE ESTE FORMULARIO NO GARANTIZA QUE SU HIJO/A HA SIDO COLOCADO/A EN NUESTRO PROGRAMA PRE-ESCOLAR.

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*****IMPORTANTE*****
POR FAVOR ASEGÚRESE DE ESCRIBIR SUS INICIALES EN TODAS LAS PREGUNTAS EN ESTA FORMA

SERVICIOS ESPECIALES:

¿Ha sido su hijo/a referido para una evaluación de educación especial anteriormente? Sí	No	___________

¿Ha sido su hijo/a evaluado anteriormente por un equipo de estudio infantil de educación especial? Sí	No

_________

¿Ha sido su hijo/a clasificado anteriormente para educación especial/servicios relacionados o para servicios de terapia del habla (logopedia)? Sí	No	_______
¿Tiene usted alguna razón para sospechar que su hijo/a pueda tener un problema de aprendizaje, emocional o físico? Sí	No	____
El estudiante tiene un IEP (Programa de Educación Individualizado)?:	Sí	___________	No	___________ El Padre/Guardián proveyó una copia del IEP: Sí	No	___________
Referido por un administrador de casos de Teaneck: Sí	No	Nombre del Administrador del Caso ___________________ Referido para Servicios Especiales por el registrador: Sí        No          Si no, ¿por qué?___________________________________ SERVICIOS ESPECIALES:

El estudiante tiene un ISP (Plan de Servicio Individualizado) :	Si	___________ No	___________

El Padre/Guardián proveyó una copia del ISP: Sí	No	___________

Referido por un Administrador de Casos de Teaneck: Sí	No ____________________
Referido para Servicios Especiales por el registrador: Sí	No

SERVICIOS ESPECIALES:

Nombre del Administrador del Caso

___________

¿Ha tenido su hijo/a un Plan de Acomodación 504 anteriormente?: Sí         No        __________ El estudiante tiene un Plan de Acomodación 504: Sí       ___________         No       ___________ El Padre/Guardián proveyó una copia del Plan de Acomodación 504: Sí              No        __________

Referido por un Administrador de Casos de Teaneck:	Sí	No ____________________
Referido para Servicios Especiales por el registrador: Sí	No

SERVICIOS ESPECIALES:

Nombre del Administrador del Caso

___________

Intervención temprana por el estado de NJ: Sí	No

¿Tiene usted una reunión con el administrador del caso?: Sí	Fecha de la reunión: ________________	No Referido por el administrador del caso de Teaneck: Sí	No          Nombre del administrador del caso _______________________
Referido a Servicios Especiales por el registrador:	Sí	No

Firma del Padre/Guardián:________________________________________	Fecha: __________________

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CERTIFICADO DE RESIDENCIA

Yo, __________________________________ certifico por este medio que todas las declaraciones que se exponen a (Nombre del Padre/Guardián*)

continuación son verdaderas:

Yo soy el __________________________ de _____________________________________________________________ (Padre, Madre, Guardián Legal*)	(Nombre y Edad del Estudiante)

_____________________________________________________________________________________________ quien

está solicitando ser admitido a las Escuelas Públicas de Teaneck.

Este solicitante/estudiante vive conmigo y ________________________________________________________________ (Liste todas las personas con quien usted vive)

__________________________________________________________________________________________________

en ___________________________________________________________________ en la municipalidad de Teaneck. (dirección de residencia)

Hemos vivido en la residencia actual en esta dirección desde _______________________________________________ (Mes / Día / Año)

Marque las formas que usted está proveyendo como pruebas para demostrar que vive allí:
 Copia de la cuenta de Impuestos de la Propiedad o de la Tarjeta de Tasación

 Copia del Título de Propiedad

 Copia del Acuerdo de Renta Corriente

 Declaración Jurada del dueño de la propiedad

 Copia de una Cuenta de Utilidades

1. ¿Es el Padre/Guardián el dueño de la propiedad en esta dirección o la renta?: ________________________________

2. Si la Madre/Padre del solicitante/estudiante vive en otra casa:

Razón:	 Divorciado/a	 Separado/a	 Otra:______________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________________________

3. ¿Existe una orden de la corte de custodia o un acuerdo escrito designando al distrito para la asistencia escolar? Circule SÍ o NO. Si es SÍ, por favor provea una copia del acuerdo escrito con esta forma en el momento de la registración.
4. ¿Vive el estudiante con uno de los padres todo el año? Circule SÍ o NO. ¿Con cuál y en qué dirección?: _________________________________________________________________________________________
5. Si el estudiante no vive con uno de los padres todo el año, explique qué parte del tiempo vive con cada padre y en qué dirección(es): _______________________________________________________________________________________________

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7. Si usted reclama ser un estudiante emancipado, ¿vive usted independientemente en su propia residencia en el distrito?

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

PARA SU INFORMACIÓN:

Yo he sido informado que la Junta de Educación de la Municipalidad de Teanek no aceptará alumnos que no residan en Teaneck y que las siguientes situaciones son las únicas excepciones permitidas a la política establecida:

A. Cualquier estudiante, cuyos padres se muden fuera de Teaneck durante el año escolar corriente, puede completar solamente el año en curso a condición de que la matrícula proporcional se pague por adelantado a la secretaria de la Junta de Educación.

B. Los estudiantes cuyos padres tengan arreglos pendientes para establecer su residencia en el distrito pueden matricularse yasistir a una escuela durante cualquier mes en particular, a condición de que la matrícula proporcional sea pagada por adelantado a la Secretaria de la Junta de Educación.

C. Si se necesitara más tiempo para establecer su residencia en el distrito, los padres deben entregar al director de la escuela una declaración jurada justificando sus planes o situación. Si se aprueba su situación, se les permitirá a los padres continuar enviando a sus hijos a las escuelas del distrito, siempre que paguen la tasa de matrícula del mes siguiente por adelantado a la Secretaria de la Junta de Educación.

D. Períodos más largos que dos meses calendarios deben ser aprobados por la Junta de Educación.

El objetivo de este certificado de residencia es asegurar la admisión de dicha solicitud al Sistema de Escuelas Públicas de la Municipalidad de Teaneck como estudiante residente en la misma.

________________________________________ (Padre/Guardián Legal * Firma)

_________________________________________ TBOE Attendance Officer Initials

Registración Condicional

*Prueba de tutela debe ser presentada para ser examinada.	Padre/Guardián: _____________________

	PARA USO DEL DISTRITO SOLAMENTE

Physical verification of residency by TBOE Attendance Officer: _____________________________________ Date of verification: _____________________________________________________________________

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NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _______________________________Fecha de Nac: ___________ EDAD: ____ GRADO: _____	IEP: SI	NO

PADRE/GUARDIÁN LEGAL: ________________________________________________________ TELÉFONO: _______________________________

ÚLTIMO LUGAR DE RESIDENCIA PERMANENTE EN NJ:

DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________________________________________

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL: _________________________________________________________________________________

Número de años/meses en la última dirección permanente: _________________________________________________________________

Fecha de mudanza a esta dirección: _________________________	Fecha de mudanza de esta dirección: _________________________

ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ: _______________________________________________ GRADO EN LA ÚLTIMA ESCUELA: __________

ÚLTIMO LUGAR DE RESIDENCIA PERMANENTE FUERA DEL ESTADO:

DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________________________________

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL: ________________________________________________________________________________

Número de años/meses en la última dirección permanente: ________________________________________________________________

Fecha de mudanza al lugar: ___________________________ Fecha de mudanza del lugar: ____________________________________

ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ: _____________________________________________ GRADO EN LA ÚLTIMA ESCUELA: ____________

EL ESTUDIANTE ESTÁ ACTUALMENTE:	EN UNA CASA DE ABRIGO	EN UN MOTEL/HOTEL

QUEDÁNDOSE CON FAMILIARES/AMISTADES	CONOCIDO POR DCP&P

OTRO _____________________________________________________________

UBICACIÓN FÍSICA ACTUAL DE LA RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE: _____________________________________ A PARTIR DE _____________.

DECLARACIÓN DE RESIDENCIA: _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Bajo pena de perjurio acorde a las leyes de este estado, declaro que la información dada aquí es verdadera y correcta y de mi propio conocimiento

personal y que, si soy llamado a testificar, sería competente para hacerlo. También entiendo que debo notificar al Distrito de Escuelas Públicas de

Teaneck de cualquier cambio que ocurra, tan pronto como ocurra. Doy mi aprobación para que este documento sea compartido con el Enlace McKinney-

Vento del Distrito.

Firma del Padre/Guardián: _______________________________________	Fecha: _______________

Nombre del Padre/Guardián: ______________________________________________________________

OSS: ___________________________	Fecha _________

PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE ELIGIBLE UNDER MC KINNEY-VENTO ( ) YES     (     ) NO

RESIDENCY: ___________________________________________________________________________________________________

DISTRICT OF RESPONSIBILITY: ___________________________________________________________________________________

NOTIFICATION SENT TO:	SCHOOL PRINCIPAL	BUSINESS ADMINISTRATOR	DIRECTOR OF SPECIAL SERVICES	McK-V COUNTY LIAISON

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Encuesta de Idioma Hablado en la Casa Cuestionario para Padre/Guardián

FAVOR DE IMPRIMIR

Esta encuesta de idioma hablado en la casa debe ser completada en el momento de la inscripción por todos los que se registren en el Distrito Escolar de Teaneck. La información provista será usada para determinar si otro idioma es hablado en la casa. Las preguntas deben ser contestadas por la persona que es el cuidador principal (con traductores disponibles cuando sea necesario)

Nombre del niño: _______________________________________________	Fecha: __________ (primer nombre) (sgdo nombre)	(apellido)

Fecha de nacimiento del niño/a: __________________________________________________________

Persona completando la encuesta: [ ]Madre [ ]Padre [ ]Abuelo/a [ ]Guardián [ ]Otro

Por favor díganos sobre su hijo/a:

1.	¿Qué idioma el niño/a aprendió primero cuando empezó a hablar? _________________________________

2.	¿Qué idioma habla la familia en casa la mayor parte del tiempo? ___________________________________

3.	¿Qué idioma(s) el cuidador(es) principal(es) del niño/a le habla a este la mayor parte del tiempo? __________

4.	¿Qué idioma(s) el niño/a usa al hablar con su cuidador principal la mayor parte del tiempo? _______________

5.	¿Qué idioma(s) el niño/a usa al hablar con sus hermanos la mayor parte del tiempo? ____________________

6.	¿Qué idioma el niño/a usa al hablar con sus amigos la mayor parte del tiempo? ________________________

7.	¿En qué idioma desearía usted recibir información proveniente de la escuela? _________________________

8.	¿Por cuál nombre llama usted a su hijo/a (si es diferente del escrito arriba)? ___________________________

Fuentes:
Las preguntas 1 – 8 están basadas en NJ DOE Encuesta de Idioma Casero adaptado de un ejemplo de la encuesta en Un Manual para los Representantes Comunitarios del Comité de Dirección del Título IV, publicado 9/76 por el Instituto de Pluralismo Cultural, Centro de Asistencia General de Lau, Universidad de San Diego, San Diego, CA 92182

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El Programa de Acceso Familiar a Skyward es una aplicación basada en la red que le permite seguir la información relacionada con el progreso académico de su hijo/a durante el año corriente. Usted puede acceder este programa conectándose a nuestro servidor seguro para ver las tareas, asistencia, grados en la boleta de calificaciones y otra información escolar.

Acceso Familiar a Skyward Uso Parental y Reconocimiento de Responsabilidad

Yo, _____________________________________________________________________________________, (nombre del padre/guardián)
Padre/Guardián de

_________________________________________________________________________________________ (nombre del estudiante)

_________________________________________________________________________________________ (escuela a la que el estudiante asistirá)

Reconozco que he pedido y recibido autorización para usar el Acceso Familiar Skyward. Entiendo que comparto la responsabilidad de mantener segura la información de mi hijo/a (s). Mis responsabilidades incluyen reportar cualquier preocupación de seguridad al distrito escolar, conservando mi contraseña, cambiándola regularmente y cerrando de inmediato la sesión en mi Acceso Familiar Skyward cuando termine o antes de alejarme de mi computadora. Entiendo que el distrito escolar puede, sin previa notificación, inhabilitar mi(s) cuenta(s) como parte de procedimientos de seguridad.

_________________________________ Nombre del Padre/Guardián

____________________________________ Firma del Padre/Guardián

Fecha: ____________________________

NOMBRE DEL PADRE/GUARDIÁN LEGAL AUTORIZADO A USAR ACCESO FAMILIAR SKYWARD
	Padre/Guardián recibo inicial de inicio de sesión y contraseña.

		

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DECLARACIÓN JURADA DEL DUEÑO DE LA PROPIEDAD

ESTADO DE NEW JERSEY) SS:
CONDADO DE BERGEN	)

Yo _____________________________________ mayor de edad, y siendo debidamente juramentado sobre su juramento, conforme a la ley, deposita y digo:
1. Soy el dueño de la propiedad ubicada en _____________________________________________, en la municipalidad de Teaneck.
2. ____________________________________ es el inquilino/a y ha permanecido en la vivienda arriba mencionada desde ________________ (mes/día/año). Una copia del contrato de arrendamiento del inquilino/a en forma escrita, se adjunta aquí. En caso que el inquilino/a no tenga un contrato escrito, los términos pertinentes de dicho arrendamiento son:
A. Circule uno de los siguientes: Mes a Mes / Año a Año

B. Monto del alquiler $ _______________ por ______________ C. Los nombres de los inquilinos permitidos son los siguientes:

1. ____________________________ 2. ____________________________
3. ____________________________

4. _______________________________ 5. _______________________________
6. _______________________________

3. Estoy haciendo esta declaración jurada sabiendo que la Junta de Educación del Municipio de Teaneck se basará en la misma para determinar si ________________________________ será considerado un alumno que tiene derecho a una educación gratuita.

Entiendo que si alguna de las declaraciones hechas por mí son intencionalmente falsas yo estaré sujeto a ser castigado.

____________________________________ (DUEÑO DE LA PROPIEDAD)
Jurado y suscrito ante mí

el _______ día de ________

__________________________ (Notario Público)

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Physical Examination

Student’s name: Parent/Guardian name: Phone #:
Health Care Provider: Address:

Age: Address: School: Phone:
City/State/Zip:

DOB:	Sex:

Grade: Fax:

PHYSCICAN / HEALTH CARE PROVIDER – PLEASE COMPLETE FORM

Exam Date:	Height:	Weight:	BP:	Pulse:

Vision: R 20/	L 20/	Corrected:	Y	N	Glasses:	Y	N	Hearing:	R	L

	Normal
	Abnormal Findings
	Comments
	
General Appearance
				
Head/Neck
				
Eye/Sclera/Pupils
				
Ears:
				
Gross Hearing
				
Nose/Mouth/Throat
				
Lymph Glands
				
Heart: Murmurs/Rhythms
				
Lungs: Auscultation/Percussion
				
Chest Contour
				
Skin
				
Abdomen:
Assessment (inc. liver/spleen)
				
Tanner Stage:
Testes/Onset of Menses
				
Hernia
				
Neck/Back/Spine: Range of motion
				
Scoliosis
				
Upper Extremities
				
Lower Extremities
				
Neurological:
Balance & Coordination Romberg
				
Evidence of Marfan Syndrome

Most recent Immunizations / Dates:

Medications currently in use:

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Additional Observations / Comments:

HISTORY: Please indicate all areas where disease or alterations have occurred and explain below:

Allergies/Anaphylaxis Asthma / Respiratory Cardiovascular / Murmur Childhood diseases

Eczema / Skin Endocrine Gastrointestinal Genitourinary

Hospitalizations / Surgery Musculoskeletal Neurological / Seizures Other

Explanation/Comments:

ACTIVITY CLEARANCE:
A.	Student may participate in physical education and all sports:	YES	NO

B.	Cleared after completing evaluation for:

C.	NOT CLEARED FOR: (check all that apply)

Collision Strenuous

Contact Moderate

Non-Contact Non-Strenuous

Diagnosis:

Recommendations:

VACCINATIONS:
	Date
	Date
	Date
	Date
	Date
	
DPT / DTaP
						
Tdap
						
OPV / IPV
						
MMR
						
Measles
						
Mumps
						
Rubella
						
Hepatitis A
						
Hepatitis B
						
HIB / Prohibit
						
Varicella
						
Pneumococcal (PCV7)
						
Meningococcal
						
Influenza
						
Other:
						
Other:

LEAD SCREENING:	Date test performed:	Result:

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TEANECK PUBLIC SCHOOLS 651 Teaneck Road Teaneck, New Jersey 07666 www.teaneckschools.org

TUBERCULOSIS TESTING:
Mantoux:	Date planted:	Date read:	Result:

Chest X-ray INH Therapy:

Date planted: Date:
Date started:

Date read: Result: Dosage:

Result:

Duration of Tx:

Physician / HCP Signature	Date	Stamp

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(nombrey apellido)
Ayudapública/manutención
Pensión/jubilación/

Ingresosdelniño
		Semanales
	Quincenales
	Bimensuales
	Mensuales

Ingresos profesionales
		Semanales
	Quincenales
	Bimensuales
	Mensuales

						

						

Application #:

Solicitudparafamiliasdecomidasgratisoaprecioreducidoparaelaño 2020-2021	Realice enlíneaen: Relleneunasolicitudporvivienda.Utiliceunbolígrafo(nounlápiz).

segundo
migrante,
nombre
Sí	No
deacogida Fugado
PASO1
	EnumeraraTODOSlosmiembrosdelaviviendaqueseanbebés,niñosyestudianteshastael12 gradoinclusive(siserequierenmásespaciosparanombresadicionales,adjunteotrahojadepapel)

[Use la barra espaciadora para avanzar]	Nombre de la escuela

		

		

Inicialdel	Niño en	Trabajador Definicióndemiembrodela	Nombredel niño	Apellido del niño                                                                                                   Grado         ¿Estudiante?	régimen        Sin hogar,

Marquetodo lo quecorresponda
vivienda: "Cualquier persona quevivaconustedy comparta ingresosygastos,
aunque no estén emparentados".

Losniñosenrégimendeacogida ylosqueencajanenladefi depersonassinhogar, migranteso fugados tienen derechoarecibircomidasgratis. LeaCómosolicitarcomidas escolaresgratisoaprecio reducidoparaobtenermás información.

PASO2
	¿Algúnmiembrodesuvivienda(incluidousted)participaactualmenteenunoomásdelossiguientesprogramasdeayuda: SNAP, TANF, o FDPIR?	Si	No

EncasoNEGATIVO >VayaalPASO3.	EncasoAFIRMATIVO> EscribaaquíunnúmerodeexpedienteyvayaalPASO4(NorelleneelPASO3)	Númerodeexpediente: Escribasolounnúmerodeexpedienteenesteespacio.

PASO3
	DeclararlosingresosdeTODOSmiembrosdelavivienda (Omitaestepasosisurespuestaes"Sí"enelPASO2)

A. Ingresosdelniño Aveces,losniñosdelaviviendatieneningresos.IncluyalosingresosTOTALESobtenidosportodoslosmiembrosdelavivienda enumeradosenelPASO1aquí.

¿Conquéfrecuencia?

$

¿No estásegurodequé ingresos incluir aquí?

Delelavuelta alapáginay consultelaslistastituladas "Fuentes de ingresos" para obtener más información.

B. Todoslosadultosmiembrosdelavivienda(incluidousted) EnumereatodoslosmiembrosdelaviviendaquenoaparezcanenelPASO1(incluidousted),aunquenorecibaningresos.Porcadamiembrodelaviviendaenumerado,sirecibeningresos,declareelingresototalbruto (antesdeimpuestos)porcadafuenteendólaresennúmerosenteros(sincentavos)solamente.Sinorecibeningresosdeningunafuente,escriba'0'.Siescribe"0"odejaalgúncampoenblanco,estácertificando (prometiendo)quenohayingresosquedeclarar.	¿Conquéfrecuencia?	¿Conquéfrecuencia?	¿Conquéfrecuencia? Nombresdelosmiembrosadultosdelavivienda                                                                                                                  infantil/pensiónalimenticia        Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales                     otros                              Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

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Lalista"Fuentes de ingresos deniños"leayudaráenla secciónIngresosdelniño.

Lalista"Fuentes de ingresos deadultos"leayudaráenla secciónTodoslosmiembros adultos delavivienda.

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Totaldemiembrosdelavivienda (Niños y adultos)

ÚltimoscuatrodígitosdelnúmerodelaSeguridadSocial (SSN-SocialSecurityNumber)delsustentoprincipal uotromiembroadultodelavivienda

X
	X
	X

X
	X

Marquesino tieneSSN

PASO 4
	Informacióndecontactoyfirmadeunadulto Manda la solicitud a:

"Certifico(prometo)quetodalainformacióndeestasolicitudesverazyquehedeclaradotodoslosingresos.Entiendoqueestainformaciónsedaenrelaciónconlarecepcióndefondosfederales,yquelasautoridadesescolarespuedenverificar(comprobar)lainformación.Soyconscientede quesihedadoinformaciónfalsaconconocimientodecausa,misniñospuedenperderlaprestacióndealimentaciónysemepodríaprocesarconarregloalasleyesfederalesyestatalespertinentes".

Dirección (si está disponible)	Apartamenton.º	Ciudad	Estado	Código postal	Teléfono durante el día y correo electrónico (opcional)

Nombredeladultoquefirmaelformulario	Firmadeladulto	Fechadehoy

manutención infantil
INSTRUCCIONES
	Fuentesdeingresos

Fuentedeingresosdeniños
	
Fuentesdeingresodelniño
	Ejemplo(s)
	
- Ingresos profesionales
	-Unniñotieneuntrabajofijoatiempocompletoo parcialenelqueganaunsueldoosalario
	
-Seguridad Social
-Pagospordiscapacidad -Beneficios al supérstite
	-Unniñoesciegoodiscapacitadoyrecibeprestaciones delaSeguridadSocial
-Unodelospadresesdiscapacitado,estájubiladooha fallecido,ysuniñorecibeprestacionesdelaSeguridad
 Social	
-Unamigouotrofamiliardaregularmentedinero alniño
	
-Ingresosdeunapersonaajenaalavivienda
		
-Ingresosdecualquierotrafuente
	-Unniñorecibeingresosregularesdeunfondode pensionesprivado,anualidadofi

Fuentedeingresosdeadultos
	
Ingresos profesionales
	Ayudapública/pensiónalimenticia/
	Pensión/jubilación/otros
	
- Sueldo,salario,bonosenefectivo - Ingresosnetoscomoautónomo (granjaonegocio)

SiestáenelEjércitodeEstados Unidos:

-Sueldobásicoybonosenefectivo (NOincluyaelpagodecombate, FSSAosubsidiosdevivienda privatizados)
- Subsidiosporviviendafuerade labase,alimentaciónyropa
	-Prestación por desempleo -Indemnizaciónlaboral
-Ingresosdeseguridad suplementarios(SSI-Supplemental Security Income) -Ayudaeconómicadelestadoo gobiernolocal
-Pagosdepensiónalimenticia -Pagosdemanutencióninfantil
-Prestaciones para los veteranos -Prestación por huelga
	-Seguridad Social (incluidas lasprestacionesdejubilaciónde empleados ferroviarios y por neumoconiosis)
- Pensiones privadas o prestación pordiscapacidad
- Ingresos regulares de fideicomisosobienesinmuebles - Anualidades
- Ingresosdeinversión - Intereses ganados
- Ingresos dealquiler
- Pagos regulares en efectivo ajenosalavivienda

OPCIONAL
	Identidadétnicayracialdelosniños

Estamosobligadosasolicitarinformaciónsobrelarazadesusniñosysuorigenétnico.Estainformaciónesimportanteyayudaagarantizarqueservimoscompletamenteanuestracomunidad. Responderaestasecciónesopcionalysusniñosseguiránteniendoderechoasolicitarcomidasescolaresgratisoaprecioreducido.

Grupoétnico(marqueuno):

Raza(marqueunaomás):

Hispanoolatino	Nohispanoolatino
IndioamericanoonativodeAlaska	Asiático	Negrooafroamericano	NativodeHawáiuotraisladelPacífico	Blanco

LaleynacionaldecomidasescolaresRichardB.Russellrequiereestainformaciónenestasolicitud.Noestáobligado a darestainformación,perosinolohace,nopodemosautorizarquesusniñosrecibancomidasgratisoaprecioreducido. DebeincluirlosúltimoscuatrodígitosdelnúmerodelaSeguridadSocialdelmiembroadultodelaviviendaquefirmala solicitud.Nosonobligatorioslosúltimoscuatrodígitos delnúmerodelaSeguridad Social cuandorealizalasolicituden nombredeunniñoenrégimendeacogidaosiproporcionaunnúmerodeexpedientedeSupplementalNutritionAssistance Program(SNAP-Programadeasistenciadenutricióncomplementaria),TemporaryAssistanceforNeedyFamilies(TANF-Asistenciatemporalparafamiliasnecesitadas)ProgramorFoodDistributionProgramonIndianReservations(FDPIR-Programadedistribucióndealimentosenreservasindias)uotroidentificadorFDPIRdesuniño,ocuandoindicaqueel miembroadultodelaviviendaquefi alasolicitudnotieneunnúmerodelaSeguridadSocial.Usaremossuinformación paradeterminarsisuniñotienederechoarecibircomidasgratisoaprecioreducido,ylaadministraciónyejecuciónde
los programas de comida ydesayuno. PODEMOScompartiresta información conlosprogramas deeducación,saludy nutriciónparaayudarlosaevaluar,fi odeterminarlasprestacionesdesusprogramas,auditorespararevisarlos programas,yagentesdelordenpúblicoparaayudarlosainvestigarviolacionesdelasnormasdelprograma.

DeacuerdoconlaleyfederaldederechoscivilesylosreglamentosypolíticasdederechoscivilesdelDepartamentode AgriculturadeEE.UU.(USDA-U.S.DepartmentofAgriculture),elUSDA,susorganismos,ofi yempleados,ylas institucionesqueparticipanoadministranlos programasdelUSDAtienenprohibidodiscriminarpormotivosderaza, color, origen étnico,sexo, discapacidad, edadotomarrepresalias ovenganza poractividades anterioresalos derechos civiles en cualquierprogramaoactividadllevadaacaboofinanciado porelUSDA.

Laspersonascondiscapacidadquerequieranmediosalternativosdecomunicaciónparainformarsedelprograma(por ejemplo,braille,letragrande,cintadeaudio,lenguaamericana designos,etc.)debenponerseencontactoconel organismo(estatalolocal)dondesolicitaronsusprestaciones.Laspersonassordasoconproblemasdeaudiciónodefi enciasenelhablapuedenponerseencontactoconelUSDAatravésdelFederalRelayService(serviciofederalde transmisiones)enel(800)877-8339.Además,puedeencontrarinformacióndelprogramaenotrosidiomasademásdel inglés.

Parapresentarunaquejapordiscriminacióncontraelprograma,relleneelformulariodequejaspordiscriminacióncontrael programadeUSDA,(USDAProgramDiscriminationComplaintForm-AD-3027)disponibleenlíneaen: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html,yencualquieroficinadelUSDA,oescribaunacartadirigidaalUSDA con todalainformaciónsolicitadaenelformulario.Parasolicitarunacopiadelformulariodequeja,llameal(866)632-9992. Envíe elformulariorellenadoocartaalUSDApor:

correo:	U.S.DepartmentofAgriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights	*Solo use esta dirección si

1400IndependenceAvenue,SW	está presentando una Washington, D.C. 20250-9410	queja por discriminación

fax:	(202)690-7442;o correoelectrónico:	program.intake@usda.gov.
Estainstituciónaplicaelprincipiodeigualdaddeoportunidades.

No rellenar
	Parausoexclusivodelcolegio

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24, Monthly x 12 +RZRIWHQ?
Total Income	Household Size

Categorical Eligibility

Eligibility:

Free
	Reduced
	Denied

Weekly
	
Bi-Weekly
	
2x Month
	
Monthly
	
Annual

Determining Official’s Signature	Date	Confirming Official’s Signature	Date	Verifying Official’s Signature	Date