(SSI, por sus sigas en inglés),
$

Ingresos del trabajo
	Semanalmente
	Cada
2 semanas
	2 veces al mes
	Mensualmente
	Anualmente

			

			

Asistencia pública, pensión alimenticia, manutención
	Semanalmente

		

		

Veteranos (VA, por sus siglas en inglés), todos los demás ingresos
	Semanalmente

		

		

Solicitud de Comidas Escolares y la Tarjeta de Verano EBT Para Programa Regular y CEP Complete una solicitud por hogar. Use bolígrafo (no use lápiz). SY 2024-2025

PRESENTE SU SOLICITUD EN LÍNEA:

DEVUÉLVALA A (nombre de la escuela o del distrito):

DIRECCIÓN:

PASO 1
	Enumere a TODOS los niño/as, bebés y estudiantes de hasta 12º grado. Adjunte otra hoja si necesita espacio para más nombres.

Enumere aTODOS los niño/as delhogar. No olvide mencionaralos bebés, los niño/as que asisten aotrasescuelas,losniño/asque no asisten a la escuelay los niño/as queno solicitan beneficios. Esto incluyea los niño/as que no tienen parentesco con usted y vivenensu hogar. El primer nombre del niño/a	MI	Apellido(s) del niño/a [Use la barra espaciadora para avanzar] Nombre de la escuela	Grado	Foster child Migrante Huyó del hogar Sin hogar

Marque todas las opciones
que correspondan.
Si marcó alguna de estas casillas, consulte las instrucciones de la solicitud, Paso 1: Parte C y Parte D.

PASO 2
	¿Algún miembro del hogar (incluido usted) participa en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), el Programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés), o el Programa de Distribución de Alimentos en las Reservas Indígenas (FDPIR, por sus siglas en inglés)?

NO	Continúe al PASO 3.	SÍ	Escriba el número de caso aquí y continúe al PASO 4.
		
	NÚMERO DE CASO (NO EL NÚMERO DE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA DE BENEFICIOS [EBT, por sus siglas en inglés]):

Escriba solo un número de caso en este espacio.

PASO 3
	Enumere a TODOS los miembros del hogar y los ingresos de cada uno de ellos (antes de impuestos y deducciones)

A. Todos los miembros adultos del hogar (cualquier persona, aunque no sea pariente, que viva con usted y comparta ingresos y gastos, incluyendo usted mismo). Enumere a todos los miembros adultos del hogar que no se hayan mencionado en el PASO 1 (incluido usted), aunque no reciban ingresos. Para cada miembro del hogar que se haya enumerado, si recibe ingresos, indique los ingresos brutos totales (antes de impuestos y deducciones) de cada fuente únicamente en cantidades redondeadas (sin centavos). Si no recibe ingresos de ninguna fuente, escriba “0”. Si escribe “0” o deja algún campo en blanco, certifica (garantiza) que no hay ingresos que declarar.

Nombre de los miembros adultos del hogar (nombre y apellido)

$

¿Con qué frecuencia se reciben?

$

¿Con qué frecuencia se reciben?

Cada	2 veces
2 semanas       al mes     Mensualmente

Pensiones, jubilación, seguridad social, Seguridad de Ingreso Suplementario
beneficios de lalAdministración de     ¿Con qué frecuencia se reciben?

Cada	2 veces
2 semanas       al mes     Mensualmente

$

$

$

$

$

Cuatro últimos dígitos del Número de Seguro
Total de miembros del hogar (niño/as y adultos)                                         Social de la persona que tenga el salario principal u otro miembro adulto del hogar (si corresponde)

B. Ingresos de los niño/as	Ingresos de los niño/as A veces los niño/as del hogar obtienen o reciben ingresos. Incluya aquí los ingresos TOTALES
(antes de impuestos y deducciones) recibidos por TODOS los niño/as que se hayan enumerado en el PASO 1.

$

$

$

$

Marque si no tiene número de Seguro Social

¿Con qué frecuencia se reciben?

Semanalmente
	Cada
2 semanas
	2 veces al mes
	Mensualmente
	Anualmente

$

$

$

$

Marque si no desea la Tarjeta de Verano EBT

Consulte la lista de las fuentes de ingresos al reverso de la solicitud.

PASO 4
	Información de contacto y firma del adulto. DEVUELVA EL FORMULARIO COMPLETADO A LA ESCUELA DE SU NIÑO/A:

Nombre en letra de imprenta del adulto que firma el formulario	Firma del adulto	Fecha de hoy

Dirección postal (si está disponible)	Ciudad	Estado	Código postal	Teléfono (opcional)	Correo electrónico (opcional) Devuelva el formulario completado a la escuela de su niño/a.

FUENTES Y EJEMPLOS DE INGRESOS
	Para obtener información adicional sobre ingresos, consulte las instrucciones que acompañan esta solicitud.

Fuentes de ingresos

Ingresos del trabajo
	Asistencia pública/manutención/ pensión alimenticia
	Pensiones/jubilación/todas las demás fuentes de ingresos
	
• sueldos, salarios, bonos en efectivo, propinas, comisiones
• ingresos netos del trabajo por cuenta propia (agrícola o empresarial)
Si forma parte de las Fuerzas Armadas de EE. UU.: • pago básico y bonos en efectivo (NO incluya pago por combate, asignación familiar suplementaria
de subsistencia [FSSA, por sus siglas en inglés] ni subsidios para vivienda privada)
• subsidios para alojamiento fuera de la base, comida y vestimenta
	• beneficios por desempleo
• compensación para los trabajadores
• Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) • asistencia en efectivo del estado o el
gobierno local
• pagos de manutención
• pagos de pensión alimenticia • beneficios para veteranos
• beneficios por huelga
	• seguridad social, discapacidad (incluidos los beneficios de jubilación de los empleados ferroviarios y beneficios de los mineros de carbón)
• pensiones privadas o beneficios por discapacidad • ingresos procedentes de fideicomisos o herencias • anualidades
• ingresos por inversiones • intereses devengados
• ingresos por arrendamiento
• pagos regulares en efectivo provenientes de fuentes externas

Ejemplos de ingresos de los niño/as

• Un niño/a tiene un empleo regular de tiempo completo o medio tiempo en el que gana un sueldo o salario.
	
• Un niño/a es ciego o discapacitado, y recibe beneficios del Seguro Social. • El padre o la madre tiene una discapacidad, se jubiló o falleció, y su niño/a
recibe beneficios del Seguro Social.

• Un amigo o un miembro de la familia extendida proporciona dinero al niño/a regularmente para sus gastos.

• Un niño/a recibe regularmente ingresos de un fondo de pensión privado, anualidad o fideicomiso.

OPCIONAL
	Identidades étnicas y raciales de los niño/as. Esta información es confidencial y es posible que esté protegida por la Ley de Privacidad de 1974.

Estamos obligados a pedir información sobre la raza y el origen étnico de sus niño/as. Esta información es importante y ayuda a garantizar que sirvamos plenamente a nuestra comunidad. Responder esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de sus niño/as para recibir comidas sin costo o a precio reducido.

Origen étnico (marque una opción):	Hispano o latino (una persona de cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sudamericano o centroamericano, o de otra cultura u origen español, independientemente de la raza)	Ni hispano ni latino

Raza (marque una o más opciones):	Indígena americano o nativo de Alaska	Asiático	Negro o afroamericano	Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico	Blanco

Devuelva este formulario completado a la escuela de su niño/a. *No envíe por correo postal, fax o correo electrónico las solicitudes completadas a la Oficina del Secretario Adjunto de Derechos Civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU.

NO LLENAR
	Solo para uso de la escuela.

Annual Income Conversion: Weekly × 52, Every 2 Weeks × 26, Twice a Month × 24, Monthly × 12. Do not annualize income to determine eligibility unless more than one income frequency is listed.

Weekly
	Every 2 Weeks
	2x Month
	Monthly
	Annual

Free
	Reduced
	Denied

How often?	Federal Income Eligibility	If Federal Denied: Eligible for NJEIE? Total Income                                                                                                                            Household size

Categorical Eligibility

Determining Official’s Signature	Date	Confirming Official’s Signature	Date	Verifying Official’s Signature	Date

Declaración sobre el uso de la información

La Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell exige que utilicemos la información de esta solicitud para determinar qué personas reúnen los requisitos para recibir comidas sin costo o a precio reducido. Solo podemos aprobar formularios completos. Es posible que compartamos
su información de elegibilidad con programas educativos, de salud y de nutrición para ayudarles a proporcionarlos beneficios del programaparasu hogar.Los inspectores y las fuerzas delorden público tambiénpuedenusarsuinformaciónparaasegurarsedequesecumplanlasreglasdelprograma.

Asegúrese de proporcionar los cuatro últimos dígitos del número de Seguro Social del adulto del hogar que firma la solicitud. Si el adulto no tiene este número, seleccione la caja al lado de “Marque si no tiene número de Seguro Social”. Las solicitudes para un niño/a de acogida temporal no necesitan incluir un número de Seguro Social. Las solicitudes para los niño/as de hogares que reciben el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), el Programa de Asistencia Temporal para Familias
Necesitadas (TANF) o el Programa de Distribución de Alimentos en las Reservas Indígenas (FDPIR) no

La información de contacto que aparece más adelante es únicamente para presentar una queja por discriminación.

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las normas y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), esta entidad está prohibida de discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluyendo identidad de género y orientación sexual), discapacidad, edad, o represalia o retorsión por actividades previas de derechos civiles.

La información sobre el programa puede estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Las personas con discapacidades que requieren medios alternos de comunicación para obtener la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas americano (ASL), etc.) deben comunicarse con la agencia local o estatal responsable de administrar el programa o con el Centro TARGET del USDA al (202) 720-2600 (voz y TTY) o comuníquese con el USDA a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339.

Para presentar una queja por discriminación en el programa, el reclamante debe llenar un formulario AD-3027, formulario de queja por discriminación en el programa del USDA, el cual puede obtenerse en línea en: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027s.pdf, de cualquier oficina de USDA, llamando al (866) 632-9992,o escribiendo una carta dirigida a USDA. La carta debe contener el nombre del demandante, la dirección, el número de teléfono y una descripción escrita de la acción discriminatoria alegada con suficiente detalle para informar al Subsecretario de Derechos Civiles (ASCR) sobre la naturaleza y fecha de una presunta violación de derechos civiles. El formulario AD-3027 completado o la carta debe presentarse a USDA por:

necesitan incluir un número de Seguro Social. Algunos niño/as reúnen los requisitos para recibir comidas sin costo sin necesidad de presentar una solicitud. Comuníquese con su escuela para recibir
comidas sin costo para unfoster child y para niño/as sin hogar, migrante o que huyó del hogar.

*Correo:	U.S. Department of Agriculture
Ofice of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410

Fax:	(833) 256-1665 o (202) 690-7442, o Correo
electrónico:	program.intake@usda.gov.

*No envíe solicitudes a esta dirección; solo quejas por discriminación.

Devuelva el formulario completado a la escuela de su niño/a.	Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.